La complémentaire santé est un dispositif qui permet de compléter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour les dépenses de santé. En France, 96 % de la population est couverte par une complémentaire santé, mais les tarifs et les garanties varient fortement selon les contrats et les organismes. Alors, comment savoir si on a besoin d’une complémentaire santé, et comment la choisir ? Voici quelques éléments de réponse.

Un secteur en pleine évolution en 2024

La complémentaire santé est le deuxième financeur des dépenses de santé en France, après l’assurance maladie obligatoire. En 2022, les 400 organismes complémentaires (mutuelles, assurances et institutions de prévoyance) ont reversé 29,7 milliards d’euros de prestations en soins et biens médicaux, soit 12,6 % des dépenses de santé (source : DREES). Les organismes complémentaires prennent en charge une partie des restes à charge des patients, c’est-à-dire la différence entre le coût des soins et le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Ces restes à charge se composent de deux éléments : la partie dite « opposable », qui comprend les tickets modérateurs et les forfaits journaliers, et la partie dite « non opposable », qui comprend les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé. Les organismes complémentaires remboursent en moyenne 50 % des restes à charge, mais cette proportion varie selon les contrats et les postes de soins. Par exemple, en optique, en prothèses dentaires et en prothèses auditives, les organismes complémentaires sont les principaux financeurs, avec plus de 60 % de la dépense prise en charge en 2022.

Depuis 2019, deux réformes ont modifié le paysage de la complémentaire santé en France : la réforme du « 100 % santé » et la réforme de la complémentaire santé solidaire (CSS). La réforme du 100 % santé vise à améliorer l’accès aux soins en optique, en prothèses dentaires et en prothèses auditives, en proposant des paniers de biens sans reste à charge pour les personnes couvertes par une complémentaire santé. Cette réforme a été mise en place progressivement entre 2019 et 2021, et a eu un impact positif sur le recours aux soins. Par exemple, entre 2019 et 2021, le nombre de personnes ayant acheté des prothèses auditives a augmenté de 75 %, et 39 % d’entre elles ont choisi un équipement du panier 100 % santé !

De son côté, la réforme de la complémentaire santé solidaire vise à simplifier et à renforcer l’accès à une complémentaire santé pour les ménages modestes. Couvrant 11 % de la population, soit 7,4 millions de personnes en 2022, elle a remplacé, depuis le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), qui étaient deux dispositifs distincts et complexes. Toutefois, seules 56 % des personnes éligibles y ont effectivement recours.

Comment savoir s’il y a besoin d’une complémentaire santé ?

Souscrire à une complémentaire santé n’est pas obligatoire, mais très souvent recommandé par les professionnels du secteur, car l’assurance maladie obligatoire ne rembourse pas la totalité des dépenses de santé. Le choix d’une complémentaire santé dépend du niveau de couverture souhaité, du budget disponible et des besoins de santé de chacun ; précise le propriétaire de ce site web spécialisé dans le secteur des complémentaires AXA. D’après son témoignage, il existe plusieurs critères pour évaluer le besoin d’une complémentaire santé.

• comprendre sa couverture actuelle : il est important de connaître le montant des remboursements de l’assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé actuelle, ainsi que les éventuels plafonds, franchises ou exclusions ;
• identifier les moments clés pour souscrire : il existe des situations qui peuvent inciter à changer ou à souscrire une complémentaire santé, comme un changement de statut (étudiant, salarié, retraité, etc.), un changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance, etc.), un changement de lieu de résidence, une perte d’emploi, une baisse de revenus, une augmentation des besoins de santé, etc. Ces moments clés sont souvent des opportunités pour bénéficier de droits ou d’aides spécifiques, ou pour résilier son contrat actuel sans pénalité ;
• estimer ses besoins de santé : il s’agit d’anticiper ses dépenses de santé futures, en tenant compte de son âge, de son état de santé, de ses antécédents médicaux, de ses habitudes de consommation de soins, etc. Il faut également prendre en compte les éventuels risques spécifiques liés à son activité professionnelle ou à ses loisirs. Il est conseillé de faire un bilan de santé régulier, et de demander des devis aux professionnels de santé avant de réaliser des actes coûteux.

Comment ne pas se tromper dans son choix de complémentaire ?

Avec la multitude de contrats et d’organismes qui proposent des complémentaires santé, le moins que l’on puisse dire, c’est qu’il n’est pas facile de s’y retrouver. Pour faire le bon choix, il faut tout d’abord prendre en compte les niveaux de garanties. Elles sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale, ou en montant forfaitaire annuel. Il est important de comparer les garanties en fonction de ses besoins de santé, et de s’assurer qu’elles couvrent bien les restes à charge. Il est ensuite conseillé de comparer les remboursements (sommes réellement versées après déduction des participations forfaitaires et des franchises) en fonction des dépenses de santé réelles ou prévisibles, et de vérifier qu’ils sont adaptés aux tarifs pratiqués par les professionnels de santé. Mais ce n’est pas tout, les cotisations et les services proposés sont aussi à comparer attentivement avant de faire un choix. Ils dépendent notamment du type de contrat (individuel ou collectif), du niveau de garanties, de l’âge, du revenu, de la situation familiale, etc.

Trois astuces pour économiser sur sa complémentaire santé

La complémentaire santé est un poste de dépense important pour les ménages français, qui peut peser sur leur pouvoir d’achat. Pour alléger la facture, il existe des astuces simples à mettre en œuvre, tout en conservant une bonne couverture. 

La première est de faire jouer la concurrence, en comparant régulièrement les offres du marché, en utilisant des comparateurs en ligne, en demandant des devis personnalisés, ou en faisant appel à un courtier. Depuis 2019, il est possible de changer de complémentaire santé à tout moment, sans frais ni pénalité, en respectant un préavis d’un mois.

La deuxième est d’adapter sa couverture à ses besoins, en choisissant un contrat qui correspond à son profil et à ses dépenses de santé, en privilégiant les postes de soins les plus importants, et en limitant les garanties superflues ou redondantes. Il est aussi possible de moduler sa couverture en fonction de ses besoins, en souscrivant des options ou des renforts, ou en optant pour des franchises ou des plafonds.

La troisième est de bénéficier des aides et des droits existants, comme la complémentaire santé solidaire, l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, le chèque santé, la participation de l’employeur, la déduction fiscale, etc. Il faut se renseigner sur les conditions d’éligibilité et les modalités de demande de ces dispositifs, qui peuvent varier selon les situations.

Quelle que soit la complémentaire santé choisie, n’oubliez pas qu’il est important de comparer les offres, de faire jouer la concurrence, d’adapter sa couverture à ses besoins, et de bénéficier des aides et des droits existants.